공황장애 약물치료 — 국제 임상연구 70편이 보여주는 것

"공황장애 약은 어떤 게 제일 좋나요?" 진료실에서 가장 많이 받는 질문입니다. 답을 드리기 전에 국제 임상연구가 이 질문에 어떻게 답해 왔는지 먼저 보여 드리는 편이 낫겠습니다. 수십 년간 축적된 무작위 대조연구 70편을 종합한 결과는 우리가 흔히 기대하는 답과 조금 다릅니다.

계열 간 차이보다 계열 안의 차이가 컸습니다

공황장애 약물치료의 가장 포괄적인 근거는 코크란 네트워크 메타분석(2023)입니다. 총 70편의 무작위 대조연구를 종합했고, 그중 반응률을 분석한 48편에는 1만 118명이 포함됐습니다.

결론은 이렇습니다. SSRI, SNRI, 삼환계, MAOI, 벤조디아제핀 계열이 모두 효과를 보였고, 계열 사이의 차이는 작았습니다. 다만 연구자들은 포함된 연구들의 질이 전반적으로 낮아(비뚤림 위험이 불명확하거나 높음) 이 결과를 확정적으로 읽어서는 안 된다고 함께 밝혔습니다.

흥미로운 것은 같은 계열 안에서 차이가 나타났다는 점입니다. 예를 들어 SSRI 계열 안에서도 성분에 따라 효능 근거의 강도가 달랐습니다. 즉 "SSRI를 쓴다"까지는 같아도 어떤 성분을 어떤 용량으로 쓰는지에서 실제 경과가 갈릴 수 있다는 뜻입니다.

중도 탈락을 분석한 64편(1만 2,310명)에서는 대부분의 약물이 위약과 비슷하거나 오히려 낮은 탈락률을 보였습니다. 벤조디아제핀 계열은 내약성 측면에서 작지만 유의한 이점이 있었습니다. 다만 이 계열은 의존 가능성 때문에 사용 기간과 방식을 따로 관리해야 하는 약이라, 내약성 하나로 선택이 결정되지는 않습니다.

'낫는 비율'과 '견딜 수 있는가'를 같이 봐야 합니다

다른 각도의 근거도 있습니다. BMJ에 실린 네트워크 메타분석(2022)은 광장공포증 동반 여부와 무관하게 공황장애 약물치료를 분석했는데, SSRI 계열이 높은 관해율과 낮은 이상반응 위험을 함께 보였다고 보고했습니다. SSRI 안에서도 특정 성분들이 관해율이 높으면서 이상반응 위험이 낮은 조합을 보였습니다.

이 연구 역시 근거의 확실성은 중등도에서 매우 낮음 사이라고 명시했습니다. 연구 내 비뚤림, 결과의 비일관성, 추정치의 부정확성 때문입니다.

두 연구를 나란히 놓으면 실용적인 결론이 나옵니다.

• 효과만 보면 계열 간 우열이 뚜렷하지 않습니다. "이 약이 제일 세다"는 설명은 근거와 잘 맞지 않습니다.
• 관해율과 이상반응을 함께 보면 선택지가 좁혀집니다. 국제 연구들이 SSRI 계열을 앞에 두는 이유입니다.
• 어느 연구도 근거가 확실하다고 말하지 않았습니다. 그래서 개인의 반응을 보며 조정하는 과정이 남습니다.

치료저항성 공황장애 — 세 명 중 한 명은 증상이 남습니다

약을 시작했는데 기대만큼 좋아지지 않는 경우가 있습니다. 이것은 드문 일이 아닙니다. 치료저항성 공황장애를 다룬 체계적 문헌고찰은 약물·심리·병합 치료가 모두 가능한 상황에서도 공황장애 환자의 약 3분의 1에서 공황발작과 증상이 지속된다고 정리했습니다.

그렇다면 이때 무엇을 하는가. 이 문헌고찰이 1980년부터 2015년까지의 임상시험을 훑은 결과 포함 기준을 만족한 연구는 11편뿐이었고, 그중 무작위·대조·이중맹검 설계는 2편에 불과했습니다. 근거가 얇은 영역이라는 뜻입니다.

그 얇은 근거 안에서 비교적 일관되게 나온 것이 약물치료에 인지행동치료를 더하는 방식이었습니다. 단기 효능이 확인됐습니다. 몇몇 약물의 단독 사용에 대해서는 예비적 수준의 근거만 있었습니다.

진료 현장에서 이 결과가 갖는 의미는 분명합니다. 약을 바꾸는 것만이 선택지가 아닙니다. 반응이 충분하지 않을 때 약을 계속 교체하기보다, 심리치료를 병행하는 쪽이 근거가 더 있습니다.

좋아졌다고 바로 끊으면 되돌아오는 경우가 많습니다

가장 자주 생기는 문제가 좋아진 직후의 자가 중단입니다. 증상이 사라지면 약이 필요 없어졌다고 느끼기 때문입니다. 그런데 증상이 없어진 상태와 재발 위험이 낮아진 상태는 시점이 다릅니다.

중단을 어떻게 하느냐도 결과를 바꿉니다. 우울증 영역에서 나온 것이지만 감량 전략을 비교한 최근 연구는 천천히 줄이면서 심리적 지지를 함께 받는 방식이 갑작스러운 중단보다 나은 결과를 보였다고 보고했습니다. 원리는 공황장애에서도 다르지 않습니다 — 줄이는 방식 자체가 변수입니다.

그래서 약을 줄이고 싶으실 때 가장 좋은 방법은 그 이야기를 진료실에서 꺼내는 것입니다. 중단을 반대하기 위해서가 아니라, 줄이는 속도와 시점을 함께 정하기 위해서입니다. 혼자 중단한 뒤 증상이 돌아와 다시 시작하면, 그 과정이 오히려 길어집니다.

공황장애의 진단 기준과 첫 진료에서 무엇을 확인하는지는 송파구 공황장애 치료 글에서 따로 다뤘습니다.

상담에서 물어보시면 좋은 네 가지

위 연구들을 종합하면, 약을 시작할 때 확인해 두면 좋은 항목이 정리됩니다.

• 지금 이 약을 고른 이유가 무엇인가 — 내 상태의 어떤 부분을 보고 선택했는지
• 효과는 언제쯤 판단하나 — 며칠 만에 판단하지 않습니다. 판단 시점을 미리 정해 두면 불필요한 교체를 줄입니다
• 흔한 이상반응은 무엇이고, 언제까지 갈 수 있나 — 초기 이상반응 때문에 중단하는 경우가 많습니다
• 줄이거나 끊을 때는 어떻게 하나 — 시작할 때 미리 물어보셔도 됩니다

하우스정신건강의학과의원은 서울 송파구 오금로 538(거여동)에 있으며, 5호선 거여역 5번 출구에서 도보 1분 거리입니다. 이성원 대표원장은 서울대학교를 졸업하고 서울대학교 의학전문대학원을 졸업한 정신건강의학과 전문의입니다. 화요일과 목요일은 야간진료를 운영해 낮 시간에 오기 어려운 분도 이어서 진료받으실 수 있습니다.

이 글은 국내외 학술 문헌을 정리한 일반 의학 정보이며 개별 진단·치료를 대체하지 않습니다. 여기에 인용된 것은 발표된 임상연구이고, 본원 환자의 치료 사례가 아닙니다. 약물의 선택과 용량은 개인의 상태에 따라 달라지므로 반드시 진료를 통해 결정하셔야 합니다.

지금 위급하다면 — 자해·자살 생각이 강하게 들거나 안전이 걱정되는 상황이라면 진료를 기다리지 마시고 자살예방상담전화 109 또는 119로 즉시 연락해 주세요.

참고문헌

• Pharmacological treatments in panic disorder in adults: a network meta-analysis. — The Cochrane database of systematic reviews (2023). PMID 38014714
• Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. — BMJ (Clinical research ed.) (2022). PMID 35045991
• Treatment-resistant panic disorder: a systematic review. — Expert opinion on pharmacotherapy (2016). PMID 26635099
• Comparison of antidepressant deprescribing strategies in individuals with clinically remitted depression: a systematic review and network meta-analysis. — The lancet. Psychiatry (2026). PMID 41386898